Шунт vs. эндоскопия

17.02.2020 в 22:30 Шунт vs. эндоскопия

Мифы/шаблоны/парадигмы – все это неотъемлемая часть нашей жизни. Порой, для упрощения, порой от того, что недостает времени углубиться и разобраться в чем-то. 
Ели пытаться определить настоящий этап развития медицины с точки зрения понятия парадигмы, то хочется верить, что мы в процессе перехода от этапа «господства парадигмы» через некий кризис придем к научной революции. 

Одной из таких областей в нейрохирургии, которая окутана множеством мифов и заблуждений — это тема лечения гидроцефалии: шунт или эндоскопия? Всеми правдами и неправдами родители стараются избежать имплантации страшного и опасного устройства, предпочитая малоинвазивную легкую операцию - ETV и источник дезинформации – сам врач. Поэтому хочется приоткрыть завесу тайны с темы «ликворошунтирующих операций», развеять ряд мифов. 

Вот тот небольшой список утверждений, который бытует среди врачей и пациентов: 

- шунт – это инородное тело, которое может не прижиться 
- все шунтирующие операции заканчиваются повторными вмешательствами пр в 100% случаев 
- после ЛШО часто возникают осложнения 
- Наличие шунта влечет за собой множество ограничений 
- шунты часто сопровождаются инфицированием 
- эндоскопия – это раз и навсегда 
- не влечет осложнения 
- меньше ограничений 
- легче и проще ЛШО 
- малоинвазивная операция 

Верны ли эти утверждения или же это скорее мифы? 


В связи с тем, что за последние 20-30 лет стали все активно лечить гидроцефалию, появляются новые шунтирующие системы (с различными клапанами, программируемыми и нет, антисифонные устройства, шунты с антибактериальным покрытием и тд), развивается техника для эндоскопии, накапливается все больше опыта и знаний. Но в связи с тем, что патогенез гидроцефалии крайне сложен и не изучен до конца, несмотря на кажущуюся простоту, нет единообразия в определении и классификации, то и в лечении нет определенности. В этой связи ни одна группа ученых задавалась целью определить, какая же методика наиболее эффективна, наименее инвазивна, имеет наименьшее число осложнений. Такие мета-анализы мультицентровые проводились и в Америке, и в Европе, и в Индии, и в Китае. Например, в 2014 году the American Association of Neurological Surgeons и Congress of Neurological Surgeons заключили на основании проведенного рандомизированного исследования, что исходы обоих методов лечения не имеют глобальных различий и тождественно сравнимы. В целом публикаций по теме можно найти тысячи, но если их оценивать по шкале Ньюкасла – Оттавы (NOS - представляет собой инструмент, используемый для оценки качества нерандомизированных исследований, включенных в систематический обзор и / или метаанализ), то их останутся единицы и даже основываясь на их результаты, становится понятным, что оптимальные методы лечения гидроцефалии так и не определены. 

Существуют стандартные показания к каждому из методов лечения. 
Так, обычно ETV проводят пациентам с окклюзией на уровне III или IV желудочков, изолированным стенозом водопровода или у пациентов с опухолью тектальной пластинки или др.обьемным образованием в пинеальной области. 
Что касается ЛШО, им отдают предпочтение у пациентов с предшествующим внутричерепным кровоизлиянием, перенесенным менингитом, предыдущими шунтирующими операциями, т.к. при наличии всех перечисленных факторов, успех ETV крайне низкий. 


Осложнения шунтирующих операций: 
1. Ок 40% стандартных дисфункций происходят в течение 1го года после имплантации и около 5% в год в последующие годы. 
2. Инфекционные осложнения, наиболее частые, встречаются в 5-15% случаев. Причем, большинство осложнений возникает в первые полгода после шунтирования. 
3. Механическая поломка также наиболее часто встречается на первом году после имплантации устройства. В среднем это около 15% дисфункций. 
4. Гипердренаж – следствие неадекватно подобранного давления в клапане шунтирующей системы. Приводит в большом проценте случаев к дисфункции системы. 
5. Др. осложнения ассоциированы с местом имплантации катетера. 



По данным одного из анализов 618 ETV манипуляций, проведенных в 12 международных институтах, было выявлено, что успех операции в течение первых 6 мес п/о составляет 66%. 
- среди пациентов с высоким прогнозируемым успехом, результирующая выживаемость без повторных операций через 3 года была выше, чем в группе шунтированных пациентов 
- среди пациентов с умеренным и низким показателями показатели успешности были схожими. 
- выживаемость без повторных операций среди пациентов с умеренным показателем успешности составила около 50% в течение 3х лет в обеих группах 
- выживаемость без повторных операций среди пациентов с низким показателем успешности составила около 38% в течение 3х лет в обеих группах 

По данным другого мультицентрового исследования, в котором приняли участие 336 детей, которым ETV проводилась первично, в течение 18 мес наблюдения 42% пациентов понадобились повторные операции. Из них 83% в первые 6 мес после операции. При том, что 85% детей были старше 1 года и 81% из них ранее не подвергался шунтированию. 

Осложнения ETV: 
1. Ликворрея 4.4% 
2. Гипонатремия 3.9% 
3. Псевдоменингоцеле 3.9% 
4. Тяжелые кровотечения 1.8% 
5. Повреждение вен 1.5% 
6. Контузия таламуса 1.8% 
7. Повреждение крупных артерий 0.3% 
8. Неврологический дефицит, возникший вследствие манипуляции 1.5% 


Все эти осложнения, надо помнить, проводились в крупных международных центрах. Где мы априори понимаем, что опыт и знания врачей соответствующие. В масштабах же нашей страны приходится сталкиваться с тем (так уж выстроена система образования), что не всегда достает этого самого опыта. Отсюда процент осложнений выше: шунты имплантируются так, что потом, кроме эпи приступов ничего не получишь, гипердренажи у каждого второго, если не полуторного, а эндоскопию проводят или предлагают провести пациентам, которые по международным протоколам являются группой исключения или же у них совершенно не подходящая форма гидроцефалии. Отсюда и такое искажение и неверное отношение к этим методикам у коллег (и самих хирургов, и неврологов) и, опосредованно, у родителей пациентов. 

Я это всё к чему? Надо помнить, что у любой методики есть свои «плюс» и свои «минусы», свои критерии включения и исключения. А бездумное использование (пускай в силу заблуждения/неведения) приводят к дискредитации методики. И ладно, когда речь идет о технике, степени прожарки мяса или фасона платья, а в нашем случае – это повторные операции, наркозы, недели пребывания в больницах детей!

Шунт vs. эндоскопияШунт vs. эндоскопия